JIDAM 
“An Official Journal of IDA - Madras 
Branch”©2020. 
Available online 

CASE  REPORT 

EXPOSE TO EVOLVE ESTHETICS– A CASE 

REPORT OF ALTERED PASSIVE ERUPTION 

Dr. Jaishree Tukaram Kshirsagar, Dr. Sangeetha.S 

Department of Periodontology, 

Tamilnadu Government Dental College, Chennai, Tamilnadu, India 

Address for Correspondence: 

Dr. Sangeetha.S. 
Postgraduate Student, Department of 
Periodontology, 
Tamilnadu Government Dental College, 
Muthusamy Salai, George Town 
Chennai-600003, Tamilnadu, India 
Email id: 

sangeethadoc1190@gmail com

 

Received 

: 15.08.2020 

Accepted 

: 16.09.2020 

Published 

: 27.09.2020 

113

JIDAM/Chennai/Volume:7/Issue:3/Pages 113 - 119/July-Sep 2020 

Website: jidam.idamadras.com 

To access & cite this article

 

ABSTRACT

 

     In dentistry,  multidisciplinary  approaches are evolved 

to  achieve  periodontal  esthetics.  Dento-gingival  relationship 
increases facial esthetics. The gingival complex is a vital aspect 
of  any  restorative  treatment  plan.  “Gummy  smile”  contributes 
to  esthetic  problems  and  is  caused  by  several  factors  such  as, 
short  upper  lip,  upper  lip  hyperactivity,  vertical  maxillary 
growth,  dentoalveolar  extrusion,  gingival  enlargement,  altered 
passive  eruption  or  a  combination.  Short  clinical  crown 
constitutes gummy smile characterized by displaying gum line 
during  smiling.  Esthetic  management  by  periodontal  plastic 
surgical  methods  is  a  challenging  protocol  and  it  depends  on 
diagnosis and treatment plan. When the gingival tissue fails to 
recede  adequately  to  level  apical  to  cervical  convexity  of  the 
crown  results  in  passive  eruption  of  teeth  and  it  is  termed  as 
altered  passive  eruption.  This  case  report  entails  periodontal 
management of altered passive eruption which procures esthetic 
smile. 

KEYWORDS: 

Altered  passive  eruption,  delayed  passive 

eruption, Retarded passive eruption. 

DOI:1.37841/jidam_2020_V7_I3_07

Sangeetha et al: Expose to evolve Esthetics– A Case Report of Altered Passive Eruption 

INTRODUCTION:

 

Diagnosis of a smile depends on the amount 

of  gingiva  and  tooth  exposed  during  smiling.  To 

attain  exemplary  periodontal  esthetics,  factors  that 

interfere with the harmony and symmetry of the smile 

elements  must  be  determined.  Excessive  gingival 

appearance  exists  as  an  esthetic  concern  for  many 

patients. This appearance may be caused by skeletal 

problem,  vertical  maxillary  excess,  incomplete 

exposure  of  the  anatomic  crown,  dentoalveolar 

extrusion  or  combination  factors  associated  with 

short upper lip or excessive lip translation. Endocrine 

dysfunctions causing deficiency of growth hormone, 

epidermal growth factor, insulin like growth factors 

I  and  II,  hypopituitarism  results  in  delayed  dental 

eruption considering it as etiologic factors for delayed 

passive eruption 

1

. Short clinical crown occurs due to 

many  factors  like  traumatic  injury,  incisal  attrition, 

caries [coronal destruction] or tissue hypertrophy or 

altered passive eruption [coronally situated gingival 

complex] 

2

. If the cause of the gummy appearance is 

incomplete  exposure  of  the  anatomic  crown,  the 

teeth will appear unattractive and short. 

The first concept of altered passive eruption 

stated as, when the gingival margin does not migrate 

to its final position on the cemental surface, instead 

it  remains  positioned  on  or  near  the  enamel 

surface

3

.  ‘Altered  passive  eruption’  is  defined  as 

failure  of  the  tissue  to  adequately  recede  to  a  level 

apical  to  the  cervical  convexity  of  the  crown 

4

. 

Tissue  failure  to  reach  the  cementoenamel  junction 

is defined as “delayed passive eruption” 

5 

and is also 

known  as  Retarded  passive  eruption.  Excessive 

gingival display has been estimated 7% of men and 

14% of women

6

. 

Tooth  eruption  exits  from  oral  cavity  in  2 

phases,  active  and  passive  eruption 

7

.  According  to 

the Glossary  of Periodontal Terms  of  the American 

Academy of Periodontology, Active eruption is “the 

process by which a tooth moves from its germinative 

position to  its  functional  position  in occlusion with 
the opposing arch” and Passive eruption  is defined 

as: “tooth exposure secondary to apical migration of 
the gingival margin” 

8

. 

Active eruption is the physical movement of 

tooth  from  its  pre-functional  subgingival  position 

through the gingival tissue,  into the oral cavity and 

finally  into  functional  occlusion

9

.  Functional  active 

eruption  is  the  continued  tooth  movement  due  to 

wear

10

.  Passive  eruption  is  the  continued  apical 

movement  of  the  free  gingival  margin,  epithelial 

attachment  or  junctional  epithelium  and  connective 

tissue attachment that occurs after the tooth reaches 

functional occlusion 

11

. 

During  tooth  eruption  process,  the  dento- 

gingival junction shifts apically and it appears when 

active eruption is completed and may continue until 

the early or  mid-20s of adulthood. At this  instance, 

the  free  gingival  margin  approximates  the  CEJ. 

Passive eruption was classified into four stages and 

believed  that  this  was  a  continuous  physiologic 

process  of  tooth  eruption

9

.  Although  some  debate 

exists  now,  when  cementum  exposure  or  gingival 

recession occurs, stage IV of passive eruption can be 

intended as pathologic process. 

Dento-gingival  junction  was  defined  into  3 

distinct  components,  gingival  sulcus,  junctional 

epithelium, and connective tissue attachment

12

.  The 

dento-gingival  junction  was  later  depicted  as  the 
“biologic width”  by  Cohen and depicted as sum  of 

junctional 

epithelium 

and 

connective 

tissue 

attachment. Average biologic width is 2.04 mm and 

mean sulcular depth was 0.69 mm. 

Gargiulo  and  colleagues  [1961]  classified  and 

divided passive eruption into four stages: 

STAGE I – Gingival sulcus and junctional epithelium 

are on the enamel [Fig 1a] 

STAGE II – Gingival sulcus is on the enamel. 

114

JIDAM/Chennai/Volume:7/Issue:3/Pages 113 - 119/July-Sep 2020 

Sangeetha et al: Expose to evolve Esthetics– A Case Report of Altered Passive Eruption 

Based on differential diagnosis and treatment 

Junctional epithelium is part on enamel and part on 

cementum [Fig 1b] 

STAGE III – Gingival sulcus is at the cementoenamel 

junction and junctional epithelium is completely on 

the cementum [Fig 1c] 

STAGE  IV  –  Gingival  sulcus  and  junctional 

epithelium  are  apical  to  cementoenamel  junction 

[Fig 1d] 

Fig 1: STAGES – Altered passive eruption 

ALTERED PASSIVE ERUPTION [Coslet and colleagues 1977] 

3

. 

TYPES 

SUB-GROUP 

TREATMENT 

All types – Gingival margin is incisal / occlusal to cementoenamel junction 

TYPE I – Wider band of 

keratinized gingiva 

Mucogingival junction is 

apical to the crest of bone 

Sub-Group A 

The alveolar crest to CEJ 

-1.5 to 2mm

Gingivectomy 

Sub-Group B 

The alveolar crest to 

CEJ - 0 

Gingivectomy with osseous 

resection. 

TYPE II – Normal band of 

keratinized gingiva 

Mucogingival junction is at 

cementoenamel junction 

Sub-Group A 

The alveolar crest to CEJ 

-1.5 to 2mm

Apically positioned 

flap 

Sub-Group B 

The alveolar crest to 

CEJ - 0 

Apically positioned 

flap with osseous 

resection. 

115

JIDAM/Chennai/Volume:7/Issue:3/Pages 113 - 119/July-Sep 2020 

Sangeetha et al: Expose to evolve Esthetics– A Case Report of Altered Passive Eruption 

CASE REPORT:

 

A 28-year-old female patient reported to the 

Department  of  Periodontics  with  a  complaint  of 

excessive gum display and requested for restorative 

option to improve esthetics. On examination, patient 

was 

systematically 

healthy. 

On 

intra-oral 

examination, patient had no signs of plaque-induced 

gingival  disease.  Asymmetric  gingival  zenith  was 

noted  with  respect  to  the  lateral  incisors  of  the 

maxillary arch. The proportions for the clinical crown 

was  determined  and  radiographic  examination 

revealed  the  distance  of  1.5mm  between  the  CEJ 

and  the  alveolar  crest  of  the  bone.  Diagnosis  was 

made  as  Type  I  subgroup  A  APE  [Altered  passive 

eruption]  and  the  smile  line  was  examined  using 
Liebert’s  classification  and  detected  as  class  1. 

Treatment  plan  was  intricated  to  the  patient  and 

phase I therapy was completed. Written consent was 

obtained from the patient. Intra- orally, identification 

of  CEJ  of  individual  teeth,  the  Mucogingival 

junction and  the  alveolar  crest  levels  of  each  tooth 

were  analyzed.  Patient  was  conscious  and  local 

anaesthesia  was  administered  to  the  confined 

region. Bone sounding was 5 mm in relation to lateral 

incisors and gingivectomy of 2mm  should  be  made 

without gingival rebound to the preoperative levels. 

Sulcus depth was marked with pocket marker. Using 

no  15C  blade,  external  bevel  incision  was  placed 

from tooth #13 to 23 till the cementoenamel junction. 

The incision lines ensue the normal gingival scallop 

with  marked  attention  given  to  the  gingival  zenith 

of each teeth. The incised tissue was detached from 

the  labial  surface,  which  eliminates  pseudopockets 

and clinically crown height was increased.  The area 

was  thoroughly  irrigated  with  normal  saline. 

Remaining keratinized gingiva and gingival display 

was  evaluated  intra-operatively.    Surgical  area  was 

covered  with  periodontal  pack  [Coe-pak]  to  reduce 

discomfort  for  the  patient  while  consuming  food 

and  beverages.  Medication  was  prescribed 

to  the  patient,  400  mg  ibuprofen  twice  daily  for  5 

days  as  an  analgesic  to  reduce  postoperative  pain. 

Follow up visit was  done,  and the surgical  site was 

healed  completely  without  any  pain,  discomfort  or 

sensitivity. Same procedure was carried out from #43 

to 33. The results of the procedure existed constant at 

6 months follow up. 

Fig 2: IOPA Pre-operative view 

Fig 3: Preoperative view 

Fig 4: External bevel gingivectomy performed 

116

JIDAM/Chennai/Volume:7/Issue:3/Pages 113 - 119/July-Sep 2020 

Sangeetha et al: Expose to evolve Esthetics– A Case Report of Altered Passive Eruption 

Fig 5: External bevel gingivectomy performed 

Fig 6: Post-operative view after 1 week 

DISCUSSION:

 

Gummy  smile  and  short  clinical  crown 

are  the  familiar    finding    in    altered    passive  

eruption. A  smile  reveals  the  entire  length  of  the 

maxillary  anteriors,  with  an  incisal  curve  of  the 

teeth which  is parallel to the curvature of the lower 

lip

13

. Treatment options for altered passive eruption 

is  determined  by  clinical 

and 

radiographic 

diagnosis.    Execution  of  periodontal 

surgical 

procedure  depends  upon evaluation  of gingival 

architecture,  level  of crestal 

bone, gingival biotype, width of keratinized gingiva, 

position of cementoenamel junction and position of 

the  mucogingival  junction.  Determination  of 

periodontal  biotype  is  decisive  while  planning  the 

surgical  procedure.  Gingival  thickness  can  be 

appraised with a periodontal probe inserted into the 

facial  aspect  of  the  gingiva  sulcus

14

.  A  flat-thick 

periodontium  implies  the  presence  of  dense  and 

fibrotic soft tissue with large amount of keratinized 

gingiva, thick and flat underlying bone; and a thin-

scalloped  periodontium  has  thin  soft  tissue  and  a 

small  amount  of  keratinized  gingiva  with  long  and 

narrow papillae over a thin-scalloped bone

15

. These 

are deliberated to preserve the biological width and 

any  alteration  may  cause  gingivitis,  recession,  and 

alveolar bone loss. Extra-orally, lip line of the patient 

should be detected whether high, medium, or low as 

it  influences  the  gingival  display  while  smiling

16

. 

The average length of the maxillary lip in repose is 

20 to 22 mm in females and 22 to 24 mm in males

17

. 

If the cause of a gummy smile is maxillary lip, there 

is no treatment necessary. 

CLASSIFICATION OF SMILE LINE (Examined 

at 30 cm distance) 

16

. 

CLASS 1 - ≥ 2mm of marginal gingiva visible or ≥ 

2mm  apical  to  cementoenamel  junction  visible  for 

the  reduced  and  healthy  periodontium.  Referred  as 

gummy smile [Very high smile line] 

CLASS 2 - ≤ 2mm of marginal gingiva visible or ≤ 

2mm  apical  to  cementoenamel  junction  visible  for 

the  reduced  and  healthy  periodontium  [High  smile 

line] 

CLASS 3 - Visibility of gingival embrasure only 

[Average smile line] 

CLASS 4 - No visibility of gingival embrasure and 

cementoenamel junction [Low smile line] 

     Under local anesthesia, alveolar crest is detected 

by transgingival probing/bone sounding 

117

JIDAM/Chennai/Volume:7/Issue:3/Pages 113 - 119/July-Sep 2020 

Fig 7: Post-operative view at 6 months 

Sangeetha et al: Expose to evolve Esthetics– A Case Report of Altered Passive Eruption 

through  the  sulcus  to  the  crest  of  bone.  This 

procedure provides a method of bone mapping and 

will supplement diagnostic  information.  Without 

following  this  specific  fundamental  guidelines, 

proper  diagnosis  of  APE  and  maintenance  of  an 

ideal  biologic  width  may  be  difficult  to  achieve 

which is integral for long-term esthetics. Detection 

of CEJ is done with an explorer and the MGJ by 

roll  test.  If  the  CEJ  is  more  apically  located  or 

cannot be detected in the sulcus, then a diagnosis 

of APE can be made. Normally the CEJ lies just 

apical  to  gingival  margin  of  the  crown.  Sulcus 

depth is usually 2 to 3mm. In APE, the CEJ might 

vary from 5 to 10mm apical to gingival margin

1

. 

Thus, altered passive eruption can be rectified by 

various  periodontal  surgeries  like  gingivectomy, 

gingivoplasty,  apically  displaced  flap  with  or 

without osseous resection and undisplaced flap

18

. 

A mere gingivectomy would be adequate if there 

is  a  presence  of  2–3  mm  of  supracrestal 

keratinized gingiva after the surgery. Undisplaced 

flap  is  performed  to  contour  the  alveolar  crest 

margins. Osseous recontouring is indicated when 

insufficient root is exposed for a proper biologic 

width. 

This case report showed that gingivectomy 

method of crown lengthening causes  no gingival 

recession or regrowth and  stable  maintenance of 

crown length. Treatment of gummy smile is usually 

based on clinical and radiographic diagnosis and 

there  is  no  evidence  in  the  periodontal  literature 

with proven statistical analysis and procedures are 

carried  out  depending  upon  classification.  Thus, 

further  investigations  should  be  done  with  large 

samples in future studies. 

Modification 

of 

classification 

was 

deployed  on  altered  active  eruption

19

.  Altered 

active  eruption  (AAE)  is  characterized  by 

proximity or coincidence of the  alveolar crest to 

the CEJ

20

. This  modified classification preserves 

APE Type I and Type II according to the amount 

of  keratinized  gingiva,  but  values  were  inserted  to 

facilitate  a  diagnosis  (Type  I:  >2  mm  of  keratinized 
tissue; Type II: ≤ 2 mm) excluding the subgroups 

21

. 

CONCLUSION:

 

Altered passive eruption was underdiagnosed 

and not an inevitable pathologic condition. APE is often 

associated  with  a  short  clinical  crown  and  requires 

surgical approach to correct it. Par for the course, yearned 

outcomes of periodontal plastic surgery or conjunction 

with osseous resective surgery in the treatment of altered 

passive eruption can be successfully achieved through 

employment of bone sounding and knowledge towards 

dental soft tissue relationship. Laser surgery has become 

popular  modality  now.  Modification  based  on  altered 

active  eruption  inclusion  should  be  considered.  Thus, 

critical  maintenance  of  biological  width  and  crown 

lengthening must be attained to abide gingival health. 

FINANCIAL SUPPORT AND SPONSERSHIP:

 

Nil 

CONFLICTS OF INTEREST:

 

There are no conflicts of interest 

REFERENCES:

 

1.

Alpiste-Illueca  F  Altered  passive  eruption
(APE):  a  little-known  clinical  situation.  Med
Oral Pathol Oral Cir Bucal 2011; 16(1):100-104.

2.

Dolt  AH  3rd,  Robbins  JW.  Altered  passive
eruption:  an  etiology  of  short  clinical  crowns.
Quint Int. 1997 Jun;28(6):363-72.

3.

Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis
and  classification  of  delayed  passive  eruption
of  the  dentogingival  junction  in  the  adult.  The
Alpha Omegan. 1977;70(3):24–28.

4.

Goldman HM, Cohen DW. Periodontal Therapy,
de 4 St. Louis, C.V. Mosby Company 1968.

5.

Volchansky  A,  Cleaton-Jones  PE.  Delayed
passive  eruption.  A  predisposing  factor  to
Vincent´s infection? J Dent Asso S Africa 1974;
29:291-294.

6.

Dello Russo NM. Placement of crown  margins
in patients with altered passive eruption.

118

JIDAM/Chennai/Volume:7/Issue:3/Pages 113 - 119/July-Sep 2020 

Sangeetha et al: Expose to evolve Esthetics– A Case Report of Altered Passive Eruption 

Int  J  Periodontics  Restorative  Dent. 
1984;4(1):58-65. 

7.

Weinberg,  M.  A.,  &  Eskow,  R.  N.    2000.
An  overview  of  delayed  passive  eruption.
Compendium  of  Continuing  Education  in
Dentistry  (Jamesburg,  N.J.:  1995),  21(6),
511- 4, 516, 518 passim; quiz 522.

8.

Glossary  of  Periodontal  Terms,  The
American  Academy  of  Periodontology    –
4

th 

edition  Robert E. Cohen, Chair;  Angelo

Mariotti; Michael Rethman; and S. Jerome
Zackin.

9.

Moss-Salentign  L,  Klyvert  M,  ed.  Dental
and oral tissue.3rd ed. Philadelphia: Lea and
Febiger; 1990.

10.

Gottlieb  B,  Orban  B.  Active  and  passive
eruption of teeth. J Dent Res 1933; 13:214.

11.

Manson  JD  (1964).  Passive  eruption.  Dent
Pract 14:2-9.

12.

Garguilo, orban B. Dimensions and relations
of  the  dentogingival  junction  in  humans.  j
periodontal 32, 1961:261-.7.

13.

Tjan  AHL,  Miller  GD:  The  JGP:  Some
esthetic  factors  in  a  smile.  J  Prosthet  Dent
1984; 24-28.

14.

Kan    JY,    Rungcharassaeng    K,      Umezu
K,  Kois  JC.  Dimensions  of  periimplant
mucosa: An evaluation of maxillary anterior
single  implants  in  humans.  J  Periodontol
2003; 74:557-562.

15.

De Rouck T, Eghbali R, Collys K, De Bruyn
H, Cosyn J. The gingival biotype revisited:
Transparency  of  the  periodontal  probe
through the gingival margin as a method to
discriminate thin from thick gingiva. J Clin
Periodontol 2009; 36:428-33.

16.

Liebert  MF,  Fouque-Deruelle  C,    Santini
A,  Dillier  FL,  MonnetCorti  V,  Glise  JM,
Borghetti  A.  Smile  line  and  periodontium
visibility  Period.  Prac.  Today  2004;  1(1):
17–25.

17.

Peck S, Peck L. Esthetics and the treatment
of the facial form. Ann Arbor, MI: University
of Michigan; 1992. p. 97.

18.

Arnett GW, Kreasho RG, Jelic JS. Correcting
vertically altered faces: orthodontics  and

orthognathic  surgery.  Int  J  Adult  Orthodon 
Orthognath Surg 1998;13(4):267–76. 

19.

Mariana  S.  Ragghianti  Zangrando,  Giovana
F. Veronesi,Matheus   V.    Cardoso, Raphaella
C. Michel,Carla  A.  Damante,  Adriana  C.P.
Sant’Ana,  Maria  L.R.  de  Rezende, Sebastião
L.A.  Greghi  Altered  Active  and  Passive
Eruption:  A  Modified  Classification  Clin  Adv
Periodon, Vol. 7, No. 1, February 2017.

20.

Amsterdam  MA.  Form  and  Function  of  the
Masticatory  System.  Philadelphia:  University
of Pennsylvania; 1991.

21.

Lang  NP,  Loe  H.  The    relationship    between
the  width  of  keratinized  gingiva  and  gingival
health. J Periodontol 1972; 43:623-627.

119

JIDAM/Chennai/Volume:7/Issue:3/Pages 113 - 119/July-Sep 2020